疾病分类： 神经症（神经衰弱）

治疗方法分类： 精神分析疗法

治疗师： 孟宪璋

姓名： 略 性别： 男 年龄： 24

教育程度： 中专毕业， 社会经济地位： 略 婚姻状况： 未婚

外在表现： 穿着普通，清瘦，谈吐有教养，聪明，善良，文质彬彬。

表现出的问题：

近2年一直被失眠困扰，看了不少医生，服了很多药。每服一种新药，开始都有些疗效，但不能持久。做过很多检查，没发现任何器质性问题。为此常感痛苦不堪，忧心忡忡。最近病情又加重，发展为一上床就担心失眠，并且开始对床铺恐惧。

失眠最早始于高三下半学期，当时18岁。他的成绩一直很好，由于失眠严重影响了学习，结果高考失败，只上了中专录取线。高三的失眠开始于...。那时刚知道...，每天都想尝试，可又不能容忍这种行为发生，总在严加克制。斗争的结果多是...占上风，最后只好屈从。...后又使他非常内疚，非常痛恨自己，觉得自己非常卑鄙，如何能做出这等下贱的事。接着就是没完没了的自我谴责，甚至体罚自己。这样一夜就过去了，没留下多少时间去睡。

入中专后，失眠在不知不觉中消失了。再次出现是工作以后，每当开始三班倒，他就出现失眠，这种情况共发生过两次。两年前公司选拔一批员工出国接受培训，培训期间失眠又出现了，一直延续至今，而且越来越严重。

他不敢接触女孩子，一旦发生这种事，晚上总会去幻想或想象与那女孩发生种种浪漫风流韵事。他非常讨厌看那些色情的镜头、照片，比如男女接吻、拥抱和性交，不慎看到这些就会感到不安或不舒服。这些刺激很容易使服他兴奋，引起大量的联想。这些幻想、联想最后唤起他的...冲动，相应的克制又比较严厉，结果引起持久的冲突，使正常的睡眠不能进行。因此，他常常主动回避具有色情性质的刺激，甚至姐姐从外地来看望他，用过的被褥，他都不敢再用，担心出现性方面的幻想。他相信...将会导致早泄和阳痿，以此来告诫和提醒自己克制...。

开始治疗前2～３个月，他恋爱了。女朋友很漂亮，他感到非常满意，两人的关系发展也非常不错。他觉得俩人的关系早该有进一步发展，完全到了可以亲吻拥抱的阶段。但他却不敢采取行动，有些胆怯，不好意思，一直犹豫不定。随着俩人关系的加深，他越来越觉得激情或冲动在减弱。他在性冲动方面表现出非常强的克制，令他的女友都为此感到奇怪，而他则并不感到有强烈的性冲动令他难以克制。当女友提出发生性关系时，他却出现早泄和阳痿。

他暴露的另一个主题涉及人际关系，主要是不满自己处理与领导和竞争对手关系的能力。他见到领导就感到害怕、不安和紧张，他不敢在领导面前表达自己的意见，不敢与同事进行争论。同时又不会讨好领导，总是回避和远离领导。他认为自己是个非常胆小、懦弱的人，没有一点男子汉大丈夫的气概。而在他的幻想和想象中，却弃满了表现、竞争和战胜他人的愿望。

他告诉我，思想经常被纠缠在这些事情上――性和竞争，一旦卷入就会沉思其中，一想就是2～3个小时，具有强迫性质，令他不能自拔。如果发生在工作和学习时，就会不由自主地分散精力；如果发生在睡觉时，就会干扰睡眠。

既往生活史与当前生活情景

背景材料

他的父母都是农民，有一个姐姐，26岁，已出嫁，弟弟17岁，比他小7岁，在读高中。父亲在外显得老实忠厚，在家里则非常专制，脾气不好，经常斥骂母亲。母亲善良顺从，总是忍让着。母亲最喜欢他。弟弟胆大，外向，有自信，不怕父母，经常与他们顶嘴。父亲最喜欢弟弟，从小就非常宠惯他。

在他记忆中，父亲相当暴躁，小时他很畏惧父亲，平时很少同他交谈，有什么事问他，他总是显得很不耐烦或大声喝斥。父亲从来也不听他的意见，他讲些什么根本不会引起父亲的重视，甚至会招致父亲的责骂。有一次不知是因为什么，他插了嘴，父亲顿时不满，大声训斥：“小孩子懂什么，大人说话不许插嘴。”他有些不服，继续顶撞，结果被痛打了一顿。自那以后，就再没有顶撞的事情发生过。他自幼老实，听话，父母老师嘱咐什么就听什么。他从不调皮捣蛋，非常听话，而且学习好，总是拔尖，老师和村里的人都喜欢他，都认为他一定能考上大学。可父亲不喜欢他，嫌他太胆小，老实。

专家分析、评估与治疗过程

治疗每周一次，每次1小时，持续近三年。治疗早期，他的热情很高，感到医生温和善良可信赖。他总是提前来等候，每次晤谈都比较主动，话也比较多，但又稍有节制，特别在性方面的话题上有回避。不过很快阻抗就解除了，他的谈话变得更为自由、无拘无束，深层的隐私渐渐地暴露出来。

随着治疗的进行，大约十几次晤谈之后(三个月)，出现了一些新的变化。治疗初期他的那种治疗强烈的热情慢慢在减退，对医生的信任开始减弱，对医生产生怀疑，表现出不耐烦，开始以委婉的方式表现出对医生的不满，性方面的问题层出不穷，同时失眠的主诉又增加了。治疗慢慢陷入到一种停滞的状态。

我意识到遇到了阻抗，是非常强的阻抗，并非象治疗初期遇到的那些多是源自羞于开口或恐惧暴露的心态，而是强迫性的重复。大约有1年半的时间，我们的主要工作都集中在这个方面。他到处寻找细微的证据来证明自己的阴茎勃起力度不够，注意微小的变化并以此推断将来会导致性生活失败。持续地担心...会导致性功能下降，总是用早泄和阳痿来恐吓自己，以达到克制...。首次同女友发生性关系，就出现早泄，以后频繁出现，甚至一度出现阳痿。对性的这种焦虑顽固地重复着，以不同的方式强迫性地表现出来。因此，修通过程异常艰难。

随着不断地修通，他在性方面的忧虑开始减弱，性生活慢慢恢复正常，不久还结了婚。同时失眠也在缓解，但仍不时反复。另一个突出现象是与治疗师的关系发生重大改变，他在情感上越来越与我保持距离，避免接触，保持一种敬而远之的姿态。过去还曾表露过不满、争辩和较为温和的攻击情绪，现在我却再也难见他对我有明显的不满、怨恨和竞争敌意倾向。他越来越变得顺从、被动、胆小、依赖、唯唯诺诺、没有主见和无竞争力。

治疗又转入到一种僵持状态。我在反复理解他的表现，体验他的移情。我以为他的那过分的顺从和温和是一种防御，希望能打破它，释放被压抑的竞争活力，并领悟它。我注意他任何显示攻击和不满情绪的迹象，耐心等待着明显的针对我的攻击情绪的显现，由此，让他在与我的关系中理解和领悟。

通过不断的修通，他获得了明显的进步。他变得开放，可以同我争论，提出反对意见等。总之，我们又上了一个台阶，失眠完全恢复了，对领导的恐惧减弱了，变得更有男子气，更自信。

专家点评或综述

这个病人突出症状是失眠，详细了解还会发现有对床铺的恐怖，甚至也符合强迫症和社交焦虑的诊断。病人对床铺的恐惧，可理解为对失眠恐惧的泛化。失眠症状也是比较容易理解的。他反复强迫性地陷于性和人际关系的幻想和想象中不可脱出自然会干扰睡眠，特别是这些幻想和想象又最容易出现在晚上。在...这个问题上的矛盾心理同样会干扰睡眠：开始是强烈的克制，之后又是强烈的谴责，内心没有平静的时候，如何可以安稳睡觉呢?

至于强迫性的性幻想和社交焦虑理解起来就要困难些。对于儿童来说，由于他们的认知能力发展的局限，经常会将现实和幻想混为一谈，因此现实和幻想性的满足具有同样作用，所以幻想就成了儿童满足欲望的一种方式。成年人继续使用这种方式就显得幼稚和不成熟了或是病态的。因此，病人的强迫性的幻想和想像可理解为一种幼稚的或病态的防御机制，其目的是满足病人某种欲望或愿望。从想象和幻想的内容中我们可以知道这些要满足的欲望之一就是性。在现实中，他表现出强烈地对异性的回避，包括各种与性有关联的刺激都在回避之中，这样的特征会使他失去性冲动释放的正常途径。同样...也是一种重要的性释放途径，而他却对此表现出严重的克制和恐惧。因此，这个病人有严重的性压抑，种种正常的性释放途径都被堵上了，强迫性的性幻想就起到这样的作用，他使用幼稚和神经症性的防御机制来解决性压抑，性的欲望是在幻想和想象中满足的。由此也可以理解，强迫性的幻想受如此强大的性的力量推动，难怪不受意志控制。

那为什么他不能通过正常的渠道满足自己的性欲望，而使用病态或幼稚的方式呢？我们可以看到，任何正常的渠道都会引起他的焦虑和恐惧，比如见了异性非常焦虑从而回避，对...很恐惧，一方面认为是劣迹，另一方面担心导致将来性功能丧失，从而严厉克制。总之给人的感觉就是只要他试图通过正常的方式释放性冲动时，他就会感到强烈的焦虑或恐惧，为了避免这种焦虑或恐惧，他放弃这些性释放途径或方式，代之以其他非正常的方式。这就是他的行为模式，这种行为模式显然不是在短时间内形成的，而是在过去的人格发展中形成的，特别是在童年期形成的。

弗洛伊德认为这种对性的恐惧起源于俄底普斯期(Oedipus)，当男孩子对母亲显示性的意愿时，来自父亲的阉割威胁令儿童感到万分焦虑，反以弗洛伊德又称这种焦虑叫阉割焦虑，也称乱伦焦虑。这个病人有关童年期的某些记忆令我们相信他存在这种焦虑：能记住的最早的事件发生在5～6岁，一次然看到姐姐的外生殖器，立刻把头转过，感到不好意思；7～8岁时走亲威，晚上睡在表姐的旁边，感到非常害怕，整夜不敢动；10岁时看到母亲乳房感到害羞。所有这些都表现一种乱伦的焦虑，如果注意一下他成年后对姐姐使用过的被褥的恐惧，就会更加感受到他内心的阉割焦虑或乱伦焦虑是何等强烈。由此演化而来的就是对性的一般性恐惧，病史中已有详细描述，诸如对异性的回避、对性诱惑的厌恶和对...的克制等。阉割焦虚源于对父亲阉割的威胁，这是一种象征性的说法，其含义是社会对儿童性冲动或乱伦冲动的禁忌， 父亲就是这种禁忌的代表。从这个病人对父亲的描述中可以感到他有一个非常强大专制的父亲，这意味着禁忌力量是非常强大，因此他经历了过分强烈的阉割威胁，强烈的阉割焦虑就是与专制凶暴的父亲的关系中形成的。

他最早出现失眠地在17～18岁，从病史上看当时性的压力是非常大的，如此才有强烈的...要求。由于存在阉割焦虑，...这种行为自然唤起未解决的俄底普斯冲突，导致焦虑，最后影响睡眠。从理论上讲，俄底普斯期的冲突以儿子压抑指向母亲的性冲动向父亲认同得以解决，到了青春期，性的发展进入一个非常活跃的时期，此期性的发展非常迅速，相应的自我和超我的发展则相对落后，由此儿童将再度经验俄底斯期的冲突。在这个病人身上这一点表现的非常典型，他有强烈的性冲动需要释放，而他的超我依然是老样子，自我如此虚弱夹在本我和超我之间，摆动不定。时而支持本我，通过...释放性压力；时而转向超我执行惩罚任务。具体表现就是...、...的严厉克制和之后的自虐。

理解了他的基本冲突之后，他表现出来的其他奇怪的行为就很容易理解。他顽固地坚持...导致早泄和阳痿的观点是他控制...的一种方法，这是一种合理化，是他为自己找到的‘科学’理由，从而可以有根据地对性冲动进行严厉的控制而不感到是在对自己实施虐待。正因为存在这种动机上的需要，所以，他对那些与此观点相反的而且是真正的科学观点视而不见。如此可以理解为什么他接触了很多有关...的非传统观点和知识，可就是将其拒之门外，相反却顽固地坚持传统的观点。这里的潜意识意图是避免阉割焦虑，表面上是为了将来保持良好的性功能，而实际则是害怕进行...，害怕出现阉割焦虑。他也知道性对成年人来说是正常的，所以就不能完全拒绝，但目前又没有其他方式，只有...这种方式，如果...本身不好，那不就可以不发生性活动了，就可以满足超我的要求了，避免了超我惩罚带来的焦虑。

他在热恋中体验不到应有激情和愉悦感：他感受不到强烈的性冲动，对女友性诱惑轻松自如地就可以抵御过去。这里他无意识的采用了隔离这种防御机制，将情感体验同思想观念分隔开来，如此避免导致进一步焦虑。上文中提到他认为...这种方式不好，现在有了正常的途径，他的表现如何呢?依然是一种拒绝，没有激情，没有冲动。所以毫不奇怪，要开始性交了，他就早泄和阳痿。这是一种躯体化表现，情绪的问题转变为身体的症状。症状有明显的意义，就是不进行性交，目的同样是避免阉割焦虑。

他对性功能过分担忧，担心自己的阴茎勃起不坚硬，...中出现一点痛就与将来的性生活失败联系起来。这种过分的担心，反复挥之不去的顾虑，不能不让人产生怀疑，他到底是害怕性功能出问题，还是希望出问题?我以为这是反向形成，真正的意图是恐惧有性冲动，希望阳痿，这样就可以不发生性活动，不引起超我的惩罚。他的失眠可以理解为是躯体化――情绪冲突以生理或身体的症状表现出来，不过发生的层次更接近意识层面。

总之，所有上述的表现，都体现出内心的冲突，一方面，某些行为或防御是自我(ego)为满足本我的，比如强迫性的性幻想，...等；另一方面是满足超我的，实际上大多数的不合情理的行为，都是防御超我的惩罚，避免这种惩罚带来的阉割焦虑。

在性问题方面的工作有了良好的进展后，失眠这个症状依然不时反复，这不能不考虑在上述因素之外存在其他原因。病史中可以清楚地看到，失眠总是在一些重要事件之后发生，比如高三面临的高考的压力，工作后倒班的变动以及出国培训等。此外，尽管...在严厉克制下，但一直存在，可中专时失眠就自然消失了，其他时候失眠也可以不出现。再有面对领导权威或竞争者时的焦虑也是重要的因素。这些材料在病人的移情发展被逐渐整合在一起，从而获得良好的理解。

病人在治疗中移情的发展可以分成三个阶段：开始他把医生视为母亲，显得无拘束，信任，接近；之后又视为父亲，表现疏远和惧怕；最后变得能客观现实的面对医生。相应症状的缓解在第一阶段非常突出，而在第二个阶段则倒退了。从背景材料可知，童年期他的父亲对他太严厉了，不给他任何表现的机会，任何情况下都必须绝对地服从，这样令他的竞争力完全被压抑，成了一个完全顺从谦卑和没有竞争力的人。象征性地讲，就是父亲容不下他的竞争，把他阉割了，使他变成了一个去了势的男人。治疗中这种关系被重现在诊室中，表现为对医生的顺从、听话和情感疏远，他不敢争论，没有竞争，不敢表达敌意和攻击，完全是一个被阉割的形象。他不是没有敌意攻击，这些被移置到更加弱小的人身上，而且表现得异常的强烈；领导和权威面前非常胆小懦弱，而在幻想中却充满了同想象中却充满了同想像中的权威的争论、抗争和竞争。表明这方面强烈的压抑。

这个病人的核心问题依然是阉割焦虑，它来自俄底普斯期与父亲竞争的失败。换句话说，阉割焦虑最一般的表现是没有竞争力，没有活力，而性只是这种阉割的一个表现方面。当他成年后，突然发现自己已经被阉割掉了，而他依然是个男人，这种冲突是非常痛苦。如此，我们也可理解他的失眠总是在具有竞争意味的事件发生时出现。就如同性方面的恐惧一样，当需要他表现竞争力的时候，他的焦虑就出现。这样他的才能就不能充分表现出来，他的创造力不能得到发挥，他不能在社会上获得应有的地位，就好象他本来可以考上大学却只进了中专而比他差的人却获得比他好的成就一样。这一切引起强烈的不平衡，导致严重的自卑，引发强烈的冲突。